CS番号
名前
(例:球撞 太郎)
フリガナ
セイ
メイ
(例:タマツキ タロウ)
性別  
所属ビリヤード店名
所属連盟名
出場クラス
参加形態
メールアドレス
(例:xxxx@xxxxx.ne.jp)
連絡のとれる電話番号(半角数字)

お電話にてご連絡させていただく場合がございます。(例:090-1234-1234)

現在お住まいの都道府県
送迎あり・なし ※送迎は予選会場がセスパ東大宮になられた方のみ行います。
同行者情報 ※車で乗り合いで来られる方の情報(氏名、所属店舗、所属連盟)は以下に記入願います。
同行者の方も個別にエントリー対応は必要となりますのでご注意願います。

携帯電話でドメイン指定受信を設定されている場合は、「@japa.ne.jp」からのメールを受け取れるよう設定をお願いいたします。
携帯電話の機種や、携帯電話会社によって設定方法が異なりますので設定の詳細については、ご利用の携帯電話のマニュアルを参照いただくか、携帯電話会社へお問い合わせください。
ご入力いただいた個人情報は、「個人情報保護方針」に記載の範囲内でのみ利用させていただきます。